Devenir membre Formulaire d'adhésion Adhérer à Hommes Québec Durée * Membre 1 an - 50.00 $ Membre 2 ans - 90.00 $ Membre 3 ans - 120.00 $ Montant total Information personnelle Civilité * Mme Mlle M. Dr. Me Prénom * Nom de famille * Rue (Primary) * Complément d'adresse 1 Complément d'adresse 2 Ville Province * - sélectionner Province ou état - Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Territoires-du-Nord-Ouest Yukon Code postal (Primary) * Région administrative * - sélectionner Région administrative - 01 - Bas-Saint-Laurent 02 - Saguenay - Lac-Saint-Jean 03 - Capitale-Nationale 04 - Mauricie 05 - Estrie 06 - Montréal 07 - Outaouais 08 - Abitibi-Témiscamingue 09 - Côte-Nord 10 - Nord-du-Québec 11 - Gaspésie - Îles-de-la-Madeleine 12 - Chaudière-Appalaches 13 - Laval 14 - Lanaudière 15 - Laurentides 16 - Montérégie 17 - Centre-du-Québec Une région administrative, au Québec, est la première division du territoire après celle de l'État. Elle sert de cadre à l'activité des ministères et des organismes publics. Courriel * Téléphone * Date de naissance * Options de paiement Méthode de paiement Carte de crédit Je vais payer plus tard par chèque Mon adresse de facturation est la même que ci-dessus Nom et adresse de facturation Prénom * * Autres prénoms du contact facturation Nom de famille * * Rue * * Ville * * Pays * * - sélectionner - Canada Province ou état * - sélectionner Province ou état - Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Territoires-du-Nord-Ouest Yukon Code postal Profil du membre Nom de mon groupe Membre depuis Si vous n’êtes pas certain de la date exacte, inscrivez l’année approximative au 1er janvier. EX. : si vous pensez être membre depuis 2004, inscrivez 01/01/2004. Je désire recevoir l'infolettre d'Hommes Québec Oui Non Contribuez